訪問看護指示書を完全解説｜発行ルール・種類・記載ポイント・返戻を防ぐ実践チェックリスト

訪問看護指示書は、訪問看護を開始するための“要”となる書類です。しかし、指示期間の誤りや傷病名の記載不備など、小さなミスが返戻やサービス開始の遅れにつながることもあります。

そこで今回は訪問看護指示書の基礎知識や主な種類、返戻されてしまう主なケースなどを紹介していきます。

訪問看護指示書とは

訪問看護指示書とは、医師が利用者の病状や必要な看護内容を示す、公的に定められた必須書類です。

訪問看護は医療行為を伴う可能性があるため、この指示書がなければ法的にサービスを提供できません。

指示書があることで、利用者は安全で一貫した看護を受けられ、家族も支援方針を把握しやすくなります。

さらに訪問看護ステーションにとっても、看護計画を正確に作成し、医療・介護関係者と連携するための基盤となる重要な書類です。

5種類の訪問看護指示書

訪問看護指示書は、訪問看護の利用者の状況に応じた種類の指示書が発行される仕組みです。

ここでは主な5種類の訪問看護指示書を紹介していきます。

通常の訪問看護指示書

通常の訪問看護指示書は、在宅で療養する利用者に最も多く交付される基本的な書式で、医師によって必要な看護内容・頻度・注意点が記載されています。指示期間は原則6カ月以内とされ、期間満了前に医師の判断で再交付されます。

疾患の進行や生活状況の変化があれば、その都度内容を更新し、最新の状態に合わせた支援につなげます。

この指示書は医療保険・介護保険のどちらの制度で訪問看護を利用する場合でも用いられます。

特別訪問看護指示書

特別訪問看護指示書は、急変時、退院直後、終末期など、短期間に頻回の訪問が必要となる場合に医師が交付する特別な指示書です。

通常の訪問看護指示書とは異なり、有効期間は14日に限定され、この期間中は医療保険のもとで集中的な訪問が認められます。

病状が不安定な利用者に対して、迅速な観察・処置・生活支援を可能にするための仕組みであり、状態悪化の防止やご家族の不安軽減にもつながります。

また期間満了後は、症状に応じて通常の指示書へ切り替えるか、必要に応じて再発行されます。

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在宅患者訪問点滴注射指示書

在宅患者訪問点滴注射指示書は、点滴や注射などの医療行為を利用者宅で実施する際に、医師が発行する専用の指示書です。

安全性を確保するため、薬剤名・投与量・投与速度・実施回数などを詳細に記載することが求められます。

指示期間は1週間以内とするケースが多く、利用者の状態に応じて短いサイクルで内容を更新します。これにより、訪問看護師は最新の指示に基づいて正確かつ安全に処置を行えます。

利用者にとっては通院負担が軽減され、家族にとっても自宅で安心して治療を受けさせられる点が大きなメリットです。

精神科訪問看護指示書

精神科訪問看護指示書は、統合失調症、うつ病、双極性障害など精神疾患を対象とする場合に医師が発行する専用の指示書です。

この指示書によって看護師だけでなく作業療法士（OT）や精神保健福祉士（PSW）など多職種が訪問できるようになります。

支援内容は、服薬管理や症状の観察に加え、生活リズムの調整、社会参加への支援、対人関係のサポートなど、精神科領域ならではの内容を包括的に提供できる点が特徴です。

有効期間は14日とされ、病状に応じて短いスパンで更新しながら支援内容を調整します。これにより、状態悪化の早期発見や再発予防につながります。

精神科特別訪問看護指示書

精神科特別訪問看護指示書は、精神疾患の急性増悪や退院直後、終末期など、一時的に集中的な支援が必要な場面で医師が発行する指示書です。

通常の精神科訪問看護指示書よりも許可される対応範囲が広く、1日に複数回の訪問や週4日以上の訪問が可能になります。さらに90分を超える長時間訪問を週1回実施できる点も大きな特徴です。

病状が不安定な期間に頻回の観察や相談支援をおこなうことで、急激な悪化を防ぎ、ご家族の負担軽減にもつながります。

確認すべき重要な記載内容

訪問看護指示書の内容に誤りがあれば、返戻されてしまうため、サービス提供の遅れを防ぐには交付された時点で内容を十分に確認することが望ましいです。

ここでは訪問看護指示書で確認すべき主な内容を解説していきます。

指示期間

指示期間は、訪問看護指示書の中でも特に重要な項目です。医療保険・介護保険いずれの場合も「最長6カ月以内」が原則で、これを超えて作成された指示書は保険請求時に返戻となります。

利用者の病状は日々変化するため、適切な期間設定と定期的な更新が欠かせません。期間満了前に医師の再評価を受け、必要に応じて新しい指示書を発行することで、常に最新の状態に合わせて訪問看護を提供できます。

主たる傷病名・傷病名コード

傷病名の書き間違いや略称の使用は、保険組合が「不備」と判断しやすく、返戻のリスクを高めます。傷病名コード（ICDコードなど）を正確に記載することは、診断内容を明確に示し、訪問看護の必要性や算定根拠を正しく伝えるうえで不可欠です。

特に複数の疾患を抱える利用者の場合、主たる傷病名の選定とコードの整合性が重要で、誤りがあると請求遅延や再提出につながる可能性があります。

現在の状況・治療内容

現在の状況・治療内容には、投薬内容、バイタルの傾向、褥瘡の有無、ADLの自立度、使用中の医療機器など、医師が把握している利用者の最新の状態が具体的に記載されます。

これらが不十分だと、医師と看護師の認識にずれが生じ、必要な観察や処置が漏れるおそれがあります。

そのため、診察時の情報共有や返書の活用を通じて、両者の認識を常に一致させる工夫が不可欠です。

留意事項・指示事項

留意事項・指示事項には、訪問看護がどこまで実施できるかを左右する重要な内容が含まれます。

入浴・運動・外出の可否、褥瘡処置の方法、リハビリの具体的内容など、医師の判断に基づく細かな指示が明記されます。

これらは看護師がおこなえる行為の範囲だけでなく、算定項目にも影響するため、記載の曖昧さは訪問内容の制限や算定漏れにつながりかねません。

必要に応じて医師へ確認し、解釈のずれが生じないよう丁寧にすり合わせることが大切です。

医療機関名・医師名・捺印

医療機関名・医師名・捺印は、指示書が正式に医師から発行されたことを示す基本項目です。

捺印漏れや日付の誤りがあると指示書として認められず、訪問看護の提供や保険請求ができない場合があります。

また、交付日と訪問開始日が異なる場合は、どの日付から指示が有効になるのかを確認し、記録との整合性を取ることが重要です。

日付の矛盾は返戻の原因となるため、受け取った際に必ず確認し、不備があれば速やかに医療機関へ照会する必要があります。

指示書が交付されない・返戻された場合の対処法

訪問看護指示書が交付されない・返戻されてしまうケースは珍しくありませんが、どのように対応すれば良いのでしょうか？

ここでは訪問看護指示書が交付されない・返戻された場合の主な対策を紹介していきます。

交付されない主な理由

指示書が交付されない主な理由のひとつは、受診間隔が長く、医師が最新の診察情報を把握できていない場合です。病状の変化や治療方針が不明確なままでは、安全に訪問看護を依頼できません。

また軽症で経過観察が中心の場合や不調が一時的で現在は落ち着いている場合は、「訪問看護の必要性は高くない」と医師が判断し、指示書が発行されないことがあります。

指示書は医療行為を伴う可能性があるため、医師の判断と最新の情報が揃って初めて発行されるものです。

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返戻される主なケース

指示書の不備は、訪問看護の請求が差し戻される大きな原因になります。特に以下のようなケースでは返戻が多く見られます。

• 指示期間が最長6カ月を超えている
• 医師の捺印漏れ・日付の不一致
• 傷病名コードの未記入・記載ミス
• 医療保険・介護保険など保険種別の誤り

これらはいずれも請求の遅延につながるため、指示書を受け取った時点で必ずチェックし、不備があれば早めに医療機関へ照会することが重要です。

再交付・訂正を依頼する際のポイント

指示書の再交付や訂正を依頼する際は、医療機関に負担をかけない工夫が重要です。医師依頼書や訂正依頼のテンプレートを活用すれば、必要事項を簡潔に伝えられ、医師も対応しやすくなります。

また「なぜ再交付が必要なのか」「どの部分が請求に影響するのか」など、発行が必要となる根拠を具体的に伝えることが大切です。

根拠が不明確だと再発行が遅れることがあるため、返戻内容や保険制度上の理由を添えて丁寧に依頼しましょう。

まとめ

訪問看護指示書は、訪問看護の実施と請求に欠かせない基礎書類であり、内容の不備は返戻やサービス提供の遅れにつながります。

確認すべき項目は、指示期間・傷病名・治療内容・留意事項・捺印など多岐にわたります。

不備が見つかった場合は、事前に準備した依頼書やテンプレートを活用し、必要な根拠を明確に示して医療機関へ丁寧に依頼するとスムーズになるでしょう。

こうした指示書対応を含め、訪問看護の運営には、現場判断と事務的な正確性を両立する体制づくりが欠かせません。

GLUGでは、これまで1,000社以上の就労継続支援A型事業所の開業・運営を支援してきた実績を持ち、そのノウハウをもとに訪問看護の立ち上げや運営サポートもおこなっています。

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