訪問看護における初回加算のポイント｜新規・再開・区分変更のケース別で判断する方法

訪問看護における初回加算は、利用者が訪問看護を始める際に必要となる初回アセスメントの負担を正しく評価する仕組みです。

条件を満たせなければ算定することができませんが、どのような部分で気を付ければ良いのか分からずに困っている方もいるのではないでしょうか。

そこで今回は訪問看護における初回加算の基礎知識と算定可能になる条件、よくある誤算定の例などを説明していきます。

訪問看護における初回加算とは？目的と仕組みをわかりやすく整理

訪問看護の初回加算は、介護保険の初回訪問時に算定できる加算で、利用者の状態把握や在宅環境の確認、今後の支援方針を整えるための評価として位置づけられています。

一方、医療保険には初回加算がありません。医療保険の訪問看護は、医師の指示のもと継続的に医療的ケアを提供する仕組みであり、初回のみを特別に評価する考え方が制度上存在しないためです。

初回加算の目的は、初回訪問に必要な情報収集・アセスメント・他機関との調整にかかる負担を適切に評価し、初期段階からケアの質を確保することにあります。

これにより、利用者に合った支援計画を早期に立てられ、以後のサービスを安定して進めやすくなります。

初回加算の種類と算定単位

ここでは初回加算の主な種類と算定不可になるケースを紹介していきます。

初回加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の役割の違い

初回加算には （Ⅰ）と（Ⅱ） があり、いずれも訪問看護ステーションが初めて利用者宅を訪問する際のアセスメントを評価する加算です。

違いは医療的ニーズの高さです。（Ⅱ）は初回から専門的判断や高度な医療対応が必要な場合に算定され、（Ⅰ）より単位数が高く設定されています。

区分	対象者	役割の違い	単位数
初回加算（Ⅰ）	該当する訪問看護ステーションを初めて訪問する利用者	基本的な初回アセスメントを評価	200単位
初回加算（Ⅱ）	医療的管理・専門的判断を要する利用者	高度な医療的対応を伴う初回アセスメントを評価	300単位

算定ができる場面と「算定不可」になるケース

初回加算は、その訪問看護ステーションが利用者宅を初めて訪問する際に算定できます。新規利用に限らず、利用が2カ月以上空いた後の再開時や別の看護職員が初めて訪問する場合も対象です。

一方で、算定できないケースも定められています。たとえば、要介護区分が2段階以上変わった場合や医療保険から介護保険へ切り替わった場合などは、制度上「初回訪問」には該当しません。

初回加算はあくまで“真の初回訪問”に対してのみ認められるため、利用状況や区分変更の経過を正確に確認することが欠かせません。

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初回加算の算定要件を体系的にチェック

ここでは初回加算の主な算定要件を説明していきます。

看護職員による初回訪問が必須な理由

初回加算を算定するには、看護師や保健師などの看護職員が初回訪問をおこなうことが必須となります。初回訪問で実施するアセスメントには医学的判断が伴うためです。

主な確認項目は以下のとおりです。

• 既往歴・疾患の状況
• 服薬内容と副作用リスク
• 生活環境（住まい・動線・危険箇所）
• 家族・支援体制
• 医療的管理が必要な項目（創傷、吸引、酸素、在宅医療機器など）
• 今後の訪問計画に必要な課題整理など

理学療法士や作業療法士、言語聴覚士といったリハビリ職のみで初回訪問をおこなった場合は算定不可となります。

初回算定前に揃えるべき主な書類

初回加算を算定するには、初回訪問前に必要書類を揃えておきましょう。以下の書類は初回訪問の妥当性を証明する根拠資料であり、不備があると算定することができません。

• 訪問看護指示書：訪問看護の提供根拠となる必須文書
• 利用者情報・看護計画：セスメント内容が適切だったか確認するための資料
• 重要事項説明書：契約の成立の証拠となる書類
• ケアマネージャー連携用資料：支援内容の調整を示す証拠となる資料

これらを整えることで、制度上の初回加算の算定要件を満たし、返戻リスクを回避できます。

初回加算のよくある「誤算定」ポイントと防ぎ方

初回加算の誤算定で最も多いのは、「初回に該当しないのに算定してしまう」ケースです。特に多いのが訪問期間の空白を誤って計算し、2カ月未満の休止を“再開扱い”とせずに初回として算定してしまうミスです。

また初回訪問をリハビリ職のみで行った場合は要件を満たさないため、初回加算は算定できません。

さらに医療保険から介護保険へ切り替えた際に、制度変更そのものを初回訪問と誤認するケースも少なくありません。

利用履歴、訪問した職種、保険種別の変更を整理しておくことで、こうした誤算定を防げます。

初回訪問の質を高める主な方法

ここでは初回訪問の精度を高める主な方法を紹介していきます。

丁寧なアセスメントをおこなう

初回訪問の質を高めるには、初回アセスメントの精度が重要です。まず住環境や家族構成などの生活状況と、治療内容・病状といった医療面を総合的に把握します。

そのうえで転倒・誤嚥・急変・服薬ミスなどのリスクを早期に抽出し、必要な支援内容と訪問頻度を具体化します。

初回の段階で適切に評価できれば、支援計画の精度が高まり、利用者の安全確保と支援の質向上につながります。

ケアマネージャー・医師との連携をスムーズに進める

初回訪問の役割を確実に果たすには、主治医とケアマネージャーとの情報共有を丁寧におこなうことが欠かせません。

主治医の指示内容を事前に把握し、観察すべき症状や注意点を明確にして訪問へ臨むことで、アセスメントの精度が高まります。

また初回訪問後は、利用者の状態変化や医療的課題をケアマネージャーへ具体的に伝え、介護サービスとの役割分担を調整します。

医師・ケアマネージャーとの連携を早期に強化しておくことで、初回訪問に必要な判断が揃い、計画作成もスムーズになります。

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初回加算の算定を正確に行うための実務チェックポイント

ここでは初回加算を正確に算定するための主な対策を紹介していきます。

初回加算の算定根拠を記録に残す

初回加算を算定するには、後から根拠を示せるように日頃から記録を正確に残しておく必要があります。初回訪問では、訪問日や担当職種を明記し、看護職員が対応した事実を記録します。また、直近2カ月間に訪問がないことを示す履歴も併せて残します。

さらに以下も記録しておくことで初回訪問としての位置づけと連携状況を明確にできます。

• 要介護区分が2段階以上変わっていないこと
• 医師への報告日時と内容
• 訪問看護指示書の受領日など

算定漏れ・誤算定を防ぐチェック体制を整備する

算定漏れや誤算定を防ぐには、日常業務の中にチェック体制を組み込むことが重要です。週1回の算定チェックを定例化し、初回扱いの判定や訪問履歴の確認を継続的におこないます。

また初回加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の混同を防ぐため、判定基準を共有した一覧表を用意しておくと判断がぶれません。

さらに入力や請求の際に事務員と看護師でダブルチェックをおこなえば、誤りを早期に発見できます。こうした仕組みが、算定の精度を安定させる鍵となります。

事務員・管理者・看護師で情報を共有する

初回加算の判断を誤らないために、情報が届くタイミングと記録方法を整えるようにしましょう。

初回訪問が決まった段階で、予定を事務員・管理者・看護師へ同時に通知し、担当職種が誰かを全員が把握できる状態にします。

また、新規利用者が発生した瞬間に共有される仕組みを作ることで、初回扱いかどうかの判定が遅れません。

やり取りは必ずチャットツールなど記録が残る方法でおこない、後から算定根拠として確認できるようにします。

まとめ

初回加算は、訪問看護を開始する際に必要となる初回アセスメントの負担を適切に評価する仕組みです。

算定にあたっては、初回訪問の日付や訪問看護指示書の受領状況、直前の訪問履歴などを証拠として記録しておくことが重要です。

また初回訪問では、利用者の状況を丁寧に把握し、必要な支援を洗い出しておくことで、その後の支援計画づくりがスムーズになります。

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