訪問看護は介護保険で利用できる？条件・費用・医療保険との違い

訪問介護に適用される保険には介護保険と医療保険がありますが、どのように決まるのか分からない方も中にはいるのではないでしょうか。

そこで今回は訪問介護の基礎知識や介護保険・医療保険の違い、サービスの内容、手続きの流れなどを紹介していきます。

訪問看護は介護保険で利用できる？基本的な仕組み

ここでは訪問看護の基本的な仕組みを解説していきます。

訪問看護と訪問介護の役割の違い

訪問看護は医療行為や体調の観察・ケアを担い、介護保険でも利用できます。一方、訪問介護は食事・掃除・買い物など、生活援助が中心です。

点滴や創傷ケアなど医療的な対応が必要な場合は、主治医の判断で訪問看護が導入され、日常生活のサポートが主であれば訪問介護が選ばれます。

利用者に必要な支援内容を踏まえ、主治医やケアマネジャーが適切なサービスを調整します。

訪問看護が介護保険で利用できる場面とは

訪問看護は、原則として要支援・要介護の方が介護保険で利用でき、病状の観察や服薬管理、創傷ケアなど日常生活に必要な医療的サポートを在宅で受けられる仕組みです。

一方、介護医療院や特別養護老人ホームなどの施設に入所している場合は、介護保険の訪問看護は対象外となります。

これは訪問看護が「自宅で生活する方」に向けた在宅医療の支援として位置づけられているためです。

区分	状態の目安
要支援1	基本的な生活はほぼ自立。家事など一部に見守り・軽い支援が必要。
要支援2	立ち上がり・歩行などに見守り・軽度介助が必要。生活全体に継続的支援があると安定。
要介護1	日常生活の一部に介助が必要（例：調理・排泄など部分的に支援が必要）。
要介護2	歩行や立ち上がりなどの動作に介助が必要で、一部見守りも常時必要。
要介護3	身体機能が低下し、排泄・移動など多くの場面で介助が必要。認知機能低下を伴うことも。
要介護4	体の動きが大幅に低下。日常生活のほとんどが全介助レベル。
要介護5	寝たきりに近い状態、または認知症が重く、生活全般で常時介助が必要。

医療保険より介護保険が優先される理由

訪問看護には「医療保険より介護保険が優先される」という原則があります。要介護・要支援の認定を受けた方は、在宅生活に必要な医療的ケアも含めて介護保険が一体的に支える仕組みになっているためです。

医療保険が適用されるのは、介護保険では対応できない医療上の特別なケースに限られます。

例えば末期がんやパーキンソン病など特定疾病（16疾病）に該当し、本来であれば医療保険が適用される場合でも、要介護・要支援認定を受けていれば介護保険が優先されることがあります。

どちらの保険を適用するかは、医師が病状だけでなく、介護保険の認定状況や生活状況、必要な支援内容を総合的に判断します。

介護保険を使った訪問看護の利用条件と主なサービス内容

ここでは介護保険に要介護・要支援の認定が必要な理由や主なサービス内容を説明していきます。

要介護・要支援の認定が必要になる理由

介護保険で訪問看護を利用するには、市区町村の要介護・要支援認定が必要です。認定は「在宅生活を維持するためにどれだけ介護が必要か」を判断する基準であり、この区分にもとづいてケアプランが作成され、訪問看護が給付されます。

一方、介護保険の適用前に訪問看護を利用したい場合は、医療保険の適用要件（急性期の必要性・特定疾病など）に該当するかが判断されます。

ただし、医療保険の要件にも該当しない場合は、訪問看護そのものを利用できません。

つまり、要介護・要支援認定は「介護保険を使えるかどうか」だけでなく、どの制度で訪問看護を利用できるのか、あるいは利用できないのかを左右する重要な条件です。

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介護保険で利用できる訪問看護の主な内容

介護保険で利用できる訪問看護には、バイタル測定や創傷ケア、医療機器の管理、服薬管理など在宅生活を支える医療的サポートが含まれます。家族への介護方法の助言や相談対応など、家族支援も重要な役割です。

また医師が必要だと判断した場合、精神面の不調をケアする精神科訪問看護も介護保険で利用できます。訪問看護は身体・精神の両面から在宅療養を支える仕組みです。

訪問看護を介護保険で利用した場合の費用と負担の目安

訪問看護の料金は保険の種類によって考え方が変わります。ここでは介護保険が適用された場合の料金の考え方や目安を解説していきます。

訪問時間ごとに変わる基本料金の仕組み

介護保険の訪問看護の基本的な料金は訪問時間ごとの基本単位と地域区分単価で決まります。基本単位は訪問時間によって以下のように分類されています。

▼訪問時間ごとの基本単位
・20分未満：314単位
・30分未満：471単位
・30分以上60分未満：823単位

地域区分は訪問看護ステーションの所在地で等級が決まる仕組みで、物価や人件費などの運営コストを反映させるために設けられています。地域区分の主な種類は以下の通りです。

▼地域区分（級地）による単価

地域区分	上乗せ割合	1単位あたりの単価
1級地	+20％	11.40円
2級地	+16％	11.12円
3級地	+15％	11.05円
4級地	+12％	10.84円
5級地	+10％	10.70円
6級地	+6％	10.42円
7級地	+3％	10.21円
その他	+0％	10.00円

自己負担は1～3割：どれくらい支払うのか具体例で解説

介護保険の訪問看護は、所得区分により自己負担割合が1割から3割に決まります。この負担割合は、市町村が世帯の所得状況などを基に判定し、介護保険給付の残りを自己負担として支払う仕組みです。

以下は年齢・所得の区分ごとの目安です。

区分	年齢	条件の目安	自己負担割合
一般	65歳以上（第1号被保険者）	住民税非課税または 住民税課税所得28万円未満	1割
現役並み所得者（Ⅰ）	65歳以上	住民税課税所得 28万円以上145万円未満	2割
現役並み所得者（Ⅱ）	65歳以上	住民税課税所得 145万円以上 かつ世帯収入が 520万円以上	3割
第2号被保険者	40歳から64歳	特定疾病に該当	1割から3割（医療保険に準ずる）

実際の自己負担額は、訪問看護の単位×地域区分単価×回数 ×自己負担割合で計算します。

例として、30分（823単位）・1級地・週1回×月4回の場合、10割分は 823×11.40円×4＝37,528円となります。

1割から3割のそれぞれの訪問看護の料金の目安は以下の通りです。

自己負担割合	月額	1回あたり
1割	約3,753円	約938円
2割	約7,506円	約1,876円
3割	約11,259円	約2,814円

加算で料金が変動するケース

介護保険の訪問看護では、状況に応じて加算が加わり、料金が変動します。

これらの加算は10割の総額に上乗せされ、そこから自己負担割合が適用されるため、利用者は加算分の一部を支払う形になります。

医療的管理が必要な場合や緊急対応が想定される場合は、加算を含めた費用見込みを確認しておくことが大切です。

加算名	内容	単位数
初回加算	初回訪問時の詳細なアセスメント	+30単位
緊急時訪問看護加算	24時間の緊急対応体制	+54単位／月
特別管理加算（Ⅰ）	医療依存度が高い利用者の管理	+500単位／月
特別管理加算（Ⅱ）	高度な医療管理が必要な場合	+250単位／月
ターミナルケア加算	末期の利用者への訪問看護	+2,500単位／日

訪問看護で介護保険と医療保険のどちらが適用されるか判断するためのポイント

ここでは訪問看護に適用される保険の種類がどのように決められているのかを説明していきます。

主治医の「訪問看護指示書」が判断軸になる

訪問看護で介護保険と医療保険のどちらが適用されるかは、主治医が発行する訪問看護指示書が大きな判断軸になります。

指示書には、病名、必要な医療的ケア、訪問目的、頻度などが記載され、特に医師が「医療的管理が必要かどうか」を明確に示します。

医療的管理が必要と判断された場合は医療保険、在宅生活を支える日常的ケアが中心であれば介護保険が優先されます。

介護保険が優先される利用者の典型例

介護保険と医療保険のどちらで訪問看護を利用するかは主治医の指示書に基づいて判断されますが、介護保険が優先されやすいケースもあります。

代表的なのは、要介護・要支援認定を受けており、医療保険の対象となる特定疾病（16疾病）に該当しない在宅生活者です。

また現在は病状が安定していて、生活を支える医療的ケアが中心となる場合は、原則として介護保険が適用されます。

医療保険が適用される代表的なケース

訪問看護で医療保険が適用されるのは、医療的ニーズが高く介護保険では対応しきれない場合です。主なケースは次のとおりです。

• 特定疾病（16疾病）に該当し、継続的な医療的管理が必要な場合
• ターミナルケア（終末期）で、集中的な看護支援が求められる場合
• 病状の急変が想定され、主治医が特別指示書を発行した場合など

いずれも医師が「医療上の必要性」を認めた際に医療保険での訪問看護が適用されます。

適用される保険で訪問回数・頻度がどう変わるか

訪問看護は、適用される保険の種別によって利用できる回数や頻度の考え方が大きく変わります。

まず医療保険では、原則として週3回までが基本ですが、医師が特別指示書を発行した場合やターミナルケアなど、医療的に頻回の訪問が必要と判断されるケースでは保険を適用した状態で上限を超えても利用できます。 

そのため、急な病状変化や集中した看護が必要な場面では医療保険のほうが柔軟に回数を調整できます。

一方、介護保険は支給限度額の範囲内で訪問回数を決める仕組みで、訪問看護だけでなく訪問介護・デイサービスなど他の介護サービスと合わせて月間の上限額内で調整します。

介護保険の場合も必要に応じて上限を超えて訪問看護を利用できるものの、1割から3割の保険が適用されなくなる仕組みで超過分は全額自己負担となります。

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【状況別】訪問看護を介護保険で使うための手続きと利用開始までの流れ

訪問看護を利用する手続きは、状況に応じて異なります。ここでは状況別の利用手続きを紹介していきます。

要介護認定の申請からスタートする場合

介護保険で訪問看護を利用する場合は、要介護認定の申請からスタートします。全体の流れは次のとおりです。

【①市区町村へ要介護認定を申請】
本人・家族が窓口またはオンラインで申請します。

【②認定調査を受ける】
調査員が自宅を訪問し、日常生活動作や困りごとを聞き取り・確認します。

【③主治医意見書の作成】
主治医が心身の状態を医学的に判断します。

【④審査・判定と結果通知】
介護認定審査会が審査した上で要介護・要支援認定の結果が届きます。

【⑤ケアプラン作成・訪問看護の調整】
ケアマネ－ジャーがプランを作成し、主治医が訪問看護指示書を発行。ステーションと連携して利用開始となります。

申請から利用開始までは概ね1カ月程度が目安です。

既に要介護認定がある場合

すでに要介護・要支援認定を受けている場合は、訪問看護を介護保険で利用するまでの手続きが比較的スムーズに進みます。主な流れは次のとおりです。

【①ケアマネジャーに相談する】
体調面の不安や必要な医療的ケアを伝え、訪問看護が適切かどうかを一緒に検討します。

【②訪問看護ステーションの紹介・選定
ケアマネ－ジャーが近隣のステーションを紹介し、サービス内容や対応体制を確認しながら利用先を決めます。】

【③主治医が訪問看護指示書を発行】
医師が医学的判断にもとづき、必要なケア内容や訪問頻度を記した「訪問看護指示書」を発行します。

【④利用準備・訪問開始】
ステーションと訪問日時を調整し、ケアプランに訪問看護を組み込んだうえで、介護保険での訪問が開始されます。

認定済みであれば、この流れで早期に利用開始できます。

退院後から訪問看護を利用する場合

退院後に訪問看護を介護保険で利用する場合は、入院中から準備や医療機関との連携が始まります。主な流れは次のとおりです。

【①医療機関で退院カンファレンスを実施】
医師・病棟看護師・医療ソーシャルワーカー・ケアマネージャー・訪問看護師が集まり、退院後に必要となる医療的ケアや在宅での課題を共有します。

【②退院後の支援内容を引き継ぐ】
病棟から訪問看護へ病状・治療内容・注意点が丁寧に引き継がれ、創傷管理・服薬管理・医療機器管理など在宅で必要なケアを整理します。

【③主治医が訪問看護指示書を発行】
医師が在宅で必要な医療的ケアを判断し、訪問頻度や内容を指示書として作成します。

【④ケアプランに組み込み、退院後すぐに訪問開始】
ケアマネージャーがプランに反映し、退院日に合わせて訪問できるよう調整します。

退院前からの準備により、在宅療養へスムーズに移行できます。

まとめ

訪問看護を利用するには主治医の診察を受けた上で訪問看護指示書を発行してもらう必要があります。

状況によって訪問看護を始める手続きは異なるため、主治医やケアマネジャーと相談しながら、在宅療養の体制を整えていきましょう。

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