訪問看護に医療保険が使える条件とは？介護保険との違い・費用・手続きまで完全ガイド【2025年最新版】

訪問看護は、通院が難しい方が自宅で医療的ケアを受けられるサービスです。利用者の診察状況によっては医療保険が適用されますが、医療保険での自己負担の目安が分からない方も中にはいるのではないでしょうか。

そこで今回は訪問看護における医療保険の基礎知識や対象となる方、介護保険との違い、料金の考え方などを解説していきます。

訪問看護における医療保険の位置づけ

ここでは訪問看護の医療保険の基礎知識を紹介していきます。

訪問看護の基本的な仕組みと目的

訪問看護は、医師の指示に基づいて看護師が自宅を訪問し、必要な医療ケアを提供するサービスです。健康状態の観察から服薬管理、創傷ケア、リハビリ支援まで、入院せずに自宅で療養を続けられるよう支援します。

さらに症状の変化を早期に把握し、医師やケアマネジャーと情報を共有することで、重症化の予防や再入院リスクの軽減にもつながります。

「家で過ごしたい」という利用者の思いを支えながら、家族の負担を和らげ、在宅生活を安心して続けられる体制を整えることが訪問看護の大きな役割です。

医療保険が適用される理由

訪問看護は、要介護認定を受けた利用者の場合、原則として介護保険で利用するサービスです。しかし治療が必要な疾病や急性増悪への対応が求められる場合は、例外的に医療保険が適用されます。

これは健康保険法・医療法に基づき、医師が発行する指示書を根拠に看護師が治療行為をおこなう仕組みが制度上位置づけられているためです。

点滴管理、創傷ケア、服薬調整、急変時の観察など、治療や重症化予防に直結する行為は医療保険の算定対象となります。

一方で、生活支援や家事援助など治療を目的としない内容は、医療保険の趣旨から外れるため、介護保険での利用が基本となります。

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介護保険との主な違い

訪問看護は、在宅生活の支援を目的とする場合は介護保険、治療が必要な場合は医療保険と目的に応じて使い分ける仕組みになっています。両者の主な違いは次のとおりです。

項目	介護保険	医療保険
対象者	要介護・要支援認定者	治療目的の訪問が必要な方
目的	生活の維持・日常支援	疾病の治療・症状管理
費用負担	1割から3割
利用手続き	・医師が訪問看護指示書を発行 ・ケアマネージャーが計画を調整	・医師が訪問看護指示書を発行し、訪問看護ステーションへ直接依頼

医療保険を利用する場合は、ケアマネージャーを介さず、医師と訪問看護ステーションが直接連携して進めます。

なお介護保険・医療保険のどちらを利用する場合でも、医師が発行する訪問看護指示書がなければ訪問看護は利用できません。

医療保険が適用される対象者と条件

医療保険はどのような場合にも適用されることはなく、条件を満たした場合のみ適用されます。

ここでは医療保険が適用される主な対象者と条件を紹介していきます。

医療保険で訪問看護を受けられる人の基準

医療保険で訪問看護を利用できるのは、治療を目的とした訪問が必要だと医師が判断した場合に限られます。

40歳未満や要介護認定を受けていない方など、介護保険の対象に該当しない人は医療保険の対象となります。

また本来は介護保険が優先されるケースでも、急性疾患の悪化、難病、終末期、精神疾患の治療など、医療的介入が不可欠な状態では例外的に医療保険が適用されます。

いずれの場合もサービスの根拠となるのは、医師が発行する「訪問看護指示書」です。看護師はこの指示書に基づき、点滴管理や症状観察など治療的なケアを提供します。

このように、医療保険での訪問看護は“治療が必要であること”が明確な場合に利用できる仕組みとなっています。

介護保険より医療保険が優先されるケース

訪問看護は原則として介護保険で利用しますが、医療的介入が不可欠と認められる場合は医療保険が優先されます。

代表的なのは、末期がん、特定疾患、難病医療受給者証の対象となる難病など、継続した治療が必要なケースです。

また精神科訪問看護は治療目的が明確であり、疾患の性質上、医療保険での算定が基本となります。

さらに退院直後や在宅移行直後は、症状が不安定で急性期治療の継続が求められるため、短期間は医療保険が優先されます。

看護師は医師の訪問看護指示書に基づき、症状管理や再発予防のケアを重点的におこないます。

医療保険が使えないことで介護保険が優先されるケース

訪問看護では、治療目的が不明確であったり、医療的根拠が不足していたりする場合、医療保険は適用されず、介護保険が優先されます。

代表的なのは、要介護認定を受けた高齢者で、日常生活の維持や慢性的な不調の見守りが中心となるケースです。

また慢性的なリハビリや生活支援が中心で、急性増悪の治療や医療的処置の必要性が低い場合も介護保険の適用となります。これは医療保険が「治療の継続」を前提とした制度であるためです。

このように治療目的が明確でない場面では医療保険は使えず、介護保険が優先される仕組みになっています。

訪問看護を医療保険で利用する際の費用と自己負担

医療保険は年齢と所得で自己負担割合が変わるほか、加算も含めて計算する必要があります。

ここでは医療保険で訪問看護を利用する場合の費用の目安や計算方法、自己負担割合などを紹介していきます。

自己負担の目安（医療保険の場合）

訪問看護を医療保険で利用する場合の自己負担は、以下の表のように年齢や所得区分に応じて1割から3割負担のいずれかに分類されます。

年齢区分	所得区分	自己負担割合
75歳以上	年金収入＋その他の合計所得が以下のいずれか ・1人世帯：200万円以上 ・2人以上世帯：320万円以上	2割
75歳以上	住民税課税所得 145万円以上（年収目安383万円以上）	3割
75歳以上	上記いずれにも該当しない	1割
70歳から74歳	住民税課税所得145万円以上	3割
70歳から74歳	上記以外の一般所得者	2割
6歳以上から70歳未満	所得区分なし	3割
6歳未満	所得区分なし	2割

訪問看護の単価は、看護師の訪問時間（30分・60分など）や提供内容によって異なりますが、医療保険では「1回あたりの基本点数 + 加算 × 自己負担割合」で計算されます。

厚生労働省の「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」によれば、訪問看護基本療養費Ⅰ（週3日まで）は1回5,550円と定められています。

後述する加算を含めずに計算すると、自己負担が3割の場合、約1,665円／回（5,550円 × 0.3）が訪問看護の料金の目安となります。

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主な加算と条件

利用する訪問看護ステーションが加算の要件を満たしている場合、以下の加算が算定されることがあります。加算は基本療養費に合算され、利用者の負担額にも反映されます。

【24時間対応体制加算】
利用者の連絡に24時間対応できる体制を整えている場合に算定できる加算です。

• すべて要件を満たす場合：6,800円／月
• 一部の要件を満たしている場合：6,520円／月

【特別管理加算】
医療的な管理が必要な利用者を受け入れている場合に算定できる加算です。

• 高度な医療的管理が必要な利用者を受け入れている場合：5,000円／月
• 一定の医療的管理が必要な利用者を受け入れている場合：2,500円／月

【緊急時訪問看護加算】
急変時など、緊急で訪問した場合に算定できる加算で、1回2,650円です。

つまり基本療養費 + 各種加算＝利用料金となり、利用料金の1割から3割の金額を支払います。

たとえば自己負担3割の方が「24時間対応体制加算（6,800円／月）」を算定している訪問看護ステーションを月10回利用した場合、1カ月の料金は次のとおりです。

• 基本料：5,550円 × 10回＝55,500円
• 24時間対応体制加算：6,800円／月
• 合計：62,300円
• 利用者負担：62,300円 × 0.3 ＝ 18,690円

高額療養費制度と医療費控除

訪問看護を医療保険で利用する際、自己負担は高額療養費制度によって月ごとの上限額で抑えられます。

たとえば70歳未満・年収約370万円から770万円の区分の場合、自己負担の上限額は80,100円です。月の医療費が267,000円を超えた場合、超過分の1％のみを追加負担すれば良い仕組みになっています。

例をあげると1カ月で合計30万円の医療費がかかった場合、267,000円との差額は33,000円、33,000円の1%は330円となるため、支払いは80,430円で済みます。

また事前に「限度額適用認定証」を取得して医療機関に提示すれば、窓口での支払いを自動的に上限額以内に抑えることができます。

さらに1年間の自己負担医療費が10万円（または所得の5％）を超えた分は、確定申告で医療費控除の対象になります。

訪問看護の利用料金のほか、医師の指示による医療品の購入費や通院に必要な医療費も控除の対象となり、在宅療養の経済的負担を軽減できます。

介護保険との費用比較

訪問看護の費用は、医療保険と介護保険で算定方法が大きく異なります。一般的には、医療保険は「1回あたりの基本料＋加算 × 自己負担割合」で計算するため、訪問回数が多いと費用が高くなりやすい特徴があります。

一方、介護保険は要介護度ごとの区分支給限度額（月の上限枠）で訪問回数が管理されるため、費用が上振れしにくい仕組みです。

ただし、介護保険は限度額を超えると全額自己負担になるため、要介護度が低く訪問回数が多い場合は、介護保険のほうが高額になるケースもあります。

項目	医療保険	介護保険
料金の仕組み	基本療養費＋各種加算	単位数＋加算×地域単価で、通常は月の上限枠で回数が調整される
1回あたりの料金	・訪問看護基本療養費Ⅰ（週3日まで）：5,550円／回＋加算 ・訪問看護基本療養費Ⅰ（週4日目以降）：6,550円／回＋加算	単位数＋加算×地域単価
自己負担	1割から3割
上限管理	高額療養費で上限が一定になる	上限を超えると自己負担になる

訪問看護で適用される保険種別は医師の診断によって決まるため、利用者側で自由に変更することはできません。

しかし医療費控除を活用する、訪問回数を調整するなど、工夫次第で負担を抑えることは可能です。

訪問看護を医療保険で利用するまでの流れ

ここでは医療保険で訪問看護を利用するための主な流れを紹介していきます。

①主治医に相談・指示書を発行してもらう

訪問看護を医療保険で利用するための第一歩は、主治医に相談し「訪問看護指示書」を発行してもらうことです。

指示書がなければ医療保険での利用はできません。指示書には疾病名、治療方針、必要な看護内容、訪問頻度、留意事項などが記載され、看護師はこの内容に基づいて在宅での医療的ケアを提供します。

②訪問看護ステーションの選定・契約

主治医から訪問看護指示書が発行されたら、次に訪問看護ステーションの選定と契約をおこないます。

医療保険で利用するためには、訪問看護ステーションが「指定訪問看護事業者」であること、また医療保険に対応していることを確認する必要があります。

事業者は指示書の内容（疾病名・治療方針・看護内容・訪問頻度など）を確認したうえで、提供できるサービスを利用者に説明します。

③訪問開始・医療保険請求の流れ

訪問看護が開始されると、看護師は指示書に基づきケアを実施し、訪問ごとに実施記録（経過記録）を作成します。

これらの記録は定期的に主治医へ報告され、必要に応じて指示内容が見直されます。訪問看護ステーションは、実施したサービスに基づいて医療保険へレセプト請求をおこない、利用者は自己負担分のみ支払う流れとなります。

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民間医療保険との併用はできる？

ここでは訪問看護と民間医療保険の関係を紹介していきます。

公的医療保険との違い

訪問看護は公的医療保険で利用できますが、民間医療保険との併用可否は契約内容によって異なります。

多くの民間保険では、訪問看護は「通院」扱いにならず給付対象外となるケースが一般的です。

ただし、契約によっては在宅医療として給付金の対象になる場合もあります。訪問看護が通院か在宅医療のどちらに分類されるかで給付の可否が変わるため、事前に保険会社へ確認する必要があります。

給付対象になる民間保険の例

訪問看護は、民間医療保険でも契約内容によっては給付対象となる場合があります。特に、在宅での医療処置を保障するタイプの保険が該当します。

• 在宅療養特約：自宅で医療処置を受けた場合に給付される特約
• がん特約：在宅での緩和ケアや訪問看護を給付対象とする場合もある
• 入院代替給付金：入院と同等の医療的ケアが必要と判断された在宅療養時に支払われる

注意点

訪問看護を民間医療保険で請求する際は、提出書類が増える点に注意が必要です。主に次のような書類を求められます。

【医師の診断書】
利用者の病名・症状・治療内容などの事実を証明する書類です。

【医師の意見書】
訪問看護が本当に在宅医療として必要だったことを証明する書類です。

【訪問看護ステーションの訪問記録】
実施したケアの内容、訪問日、訪問時間などが記載された利用者が実際に利用したことを示す書類です。

保険会社によって求められる書類も異なるため、あらかじめ必要書類を確認しておきましょう。

まとめ

訪問看護を医療保険で利用するには、制度の仕組みや費用の考え方を把握しておくことが大切です。複雑に見える部分もありますが、基本的な仕組みを理解しておけば負担の軽減にもつながります。

また、こうした制度の理解は、訪問看護事業の立ち上げをおこなう経営者にとっても欠かせません。

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