訪問看護の特別管理加算とは？対象者・算定要件・注意点をわかりやすく解説

訪問看護で算定できる特別管理加算は、算定要件が複雑であることから誤算定や返戻が起きてしまうケースも珍しくありませんが、どう考えれば良いのか分からない方もいるのではないでしょうか。

そこで今回は訪問看護における特別管理加算の基礎知識やよくある誤算定になるケース、算定漏れを防ぐポイントを網羅的に解説していきます。

押さえておくべき訪問看護における特別管理加算の基礎知識

ここでは訪問看護の特別管理加算の概要を説明していきます。

訪問看護の特別管理加算は「医療的リスクの高い利用者」への追加報酬

特別管理加算は、医療的リスクが高い利用者を継続的に管理するための追加報酬です。対象となるのは医療処置の有無ではなく、病状が急変しやすい・重度化リスクが高いなど、日常的な観察と医学的管理が欠かせないケースです。

しばしば「手間が増えれば算定できる」と誤解されますが、算定根拠はあくまで医学的リスクの高さと継続的管理の必要性であり、業務量の多さではありません。

そのため、適切な評価と記録に基づき、医学的管理が必要な利用者に確実に算定することが重要です。

訪問看護の介護保険と医療保険でどちらでも算定できる理由

特別管理加算は、訪問看護が介護保険・医療保険のどちらを適用していても算定できる加算です。

訪問看護は利用者の状態に応じて適用保険が切り替わりますが、介護保険では介護報酬、医療保険では診療報酬の枠組みで評価されます。

両制度における位置づけは異なり、介護保険では在宅生活の維持に医学的管理が不可欠な利用者を評価する加算、医療保険では在宅療養中の患者に対する継続的な医学的管理を評価する加算として定められています。

制度は異なっても、高度な医学的管理を必要とする利用者は一定数存在します。こうした負担を公平に評価するため、特別管理加算は両方の保険種別で設けられています。

介護保険における訪問看護の特別管理加算

介護保険と医療保険では特別管理加算の算定方法や点数が異なります。ここでは介護保険の特別管理加算の概要を解説していきます。

特別管理加算（Ⅰ）に該当する対象者

特別管理加算（Ⅰ）の対象は、在宅酸素療法、中心静脈栄養、人工呼吸器装着、留置カテーテルなど、医療依存度が高く継続的な医学的管理が欠かせない利用者です。

介護保険ではこの加算は月1回・500単位で算定され、対象者の人数に応じて加算額が積み上がります。たとえば対象者が3人いれば、月1回1,500単位を算定できます。

この加算は、処置量の多さではなく、生命維持や医療的安定に直結する高度な管理が必要であることを評価するためのものです。

特別管理加算（Ⅱ）に該当する対象者

介護保険の特別管理加算（Ⅱ）は、褥瘡管理・ストーマ管理・尿カテーテル管理など、日常的な観察と医師指示に基づく継続ケアが必要な利用者を対象に、月1回・250単位で算定されます。

（Ⅰ）より単位数が低いのは、求められる医学的管理の性質が異なるためです。（Ⅰ）は在宅酸素、人工呼吸器、中心静脈栄養など生命維持に直結する高度な管理が中心で、急変リスクが高いことから評価が大きく設定されています。

一方の（Ⅱ）は、悪化リスクを踏まえた継続的な医学的管理が必要ではあるものの、機器の常時管理を伴わないケースが主な対象となります。

なお、この加算は利用者ごとに月1回算定でき、対象者が複数いれば人数分の単位が加算されます。

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介護保険で算定する際の実務上の注意点

介護保険で特別管理加算を算定するには、まずケアプランとの整合性を確保することが重要です。

利用者にどのような医療的管理が必要で、その役割を訪問看護がどのように担うのかをケアプラン上で明確にしておく必要があります。

実施記録では、観察内容・医師指示に基づく処置・状態変化の所見など、特別管理が必要である根拠を日々の記録として残すことが欠かせません。

記録が不十分な場合、加算の妥当性を説明できず、算定不可となるおそれがあります。

また月途中で介護保険から医療保険へ切り替わった場合は、介護保険で訪問していた期間のみ算定対象となります。

保険種別の切り替え日を正確に把握し、二重算定や算定漏れを防ぐことが実務上のポイントです。

医療保険における訪問看護の特別管理加算

ここでは医療保険における訪問看護の特別管理加算の概要を説明していきます。

医療保険の特別管理加算（Ⅰ）に該当する対象者

医療保険の特別管理加算（Ⅰ）は、高度な医療的管理を継続して必要とする在宅患者を対象に、月1回・100点で算定されます。

対象となるのは、次のように日常的な医学的管理が不可欠なケースです。

• 中心静脈栄養（IVH）
• 在宅酸素療法
• 人工呼吸器
• 気管カニューレ管理
• 持続点滴管理など

重要なのは「医療行為が多いから算定できる」のではなく、医師の具体的指示に基づき、継続的な医学的管理が必要と判断されているかという点です。訪問看護師は指示内容に沿って観察・処置をおこない、急変リスクを踏まえて管理します。

加算は患者ごとに月1回算定でき、対象者が複数いれば人数分積み上げられます。例えば対象者が3人なら月1回300点を算定できます。

医療保険の特別管理加算（Ⅱ）に該当する対象者

医療保険の特別管理加算（Ⅱ）は、医師の管理下で継続的な観察と処置が必要な在宅患者を対象とし、月1回・50点で算定されます。

対象となるのは、日常的に悪化リスクを伴う以下のようなケースです。

• 褥瘡処置
• 点滴管理
• 創傷管理など

（Ⅱ）の点数が特別管理加算（Ⅰ）より低いのは、（Ⅰ）が生命維持に直結する医療機器管理を必要とする一方で、（Ⅱ）は急変リスクや管理負荷が比較的低い医療的ケアが中心となるためです。

また算定の前提は処置の頻度ではなく、医師の指示に基づく継続的な医学的管理が必要かどうかです。

この加算も患者ごとに月1回算定でき、該当者が複数いればその人数分を算定できます。

訪問看護の特別管理加算で“最も多い判断ミス”をケース別に紹介

訪問看護における特別管理加算の考え方は複雑で、判断ミスによって返戻になってしまうケースも珍しくありません。

ここでは特別管理加算の対象だと誤解しやすいよくあるケースを紹介します。

ケース① 在宅酸素療法中だが安定している場合

特別管理加算の判断で最も多い判断ミスの1つが、「在宅酸素療法＝必ず加算（Ⅰ）の対象になる」と考えてしまうことです。

実際には、在宅酸素を使用していても症状が安定しており、継続的な医学的管理が特に必要ない場合は算定できません。

判断のポイントは、酸素流量の変動・呼吸状態の不安定さ・急変リスクなど、訪問看護が医学的管理を継続して担う必要があるかどうかです。

また訪問看護指示書の確認も欠かせないため、特に以下をチェックします。

• 酸素療法に関する具体的指示（観察項目・注意点）
• 病状が変動しやすい旨の記載や管理の必要性
• 継続的な観察や処置が指示されているかなど

指示内容と利用者の実際の状態が一致していない場合、加算算定の根拠にはなりません。

ケース② ストーマ管理が必要な利用者の場合

「ストーマ管理（人工肛門・人工膀胱の排泄口まわりのケア）をしている＝必ず加算（Ⅱ）の対象になる」と誤った判断をしてしまうケースもあります。

ストーマは日常的なケアが必要ですが、ケアの頻度や処置量だけで算定可否を判断することはできません。

皮膚トラブルの反復、装具不適合、感染リスクなど、医師の指示のもとで継続的な観察・管理が必要と明確に認められるかどうかが判断の基準になります。

算定の妥当性を示すためには、必要書類・記録を整備しておくことも欠かせません。

• 訪問看護指示書：管理の具体的指示、観察項目、注意点の明記
• 訪問看護記録：皮膚状態、排泄量・性状、トラブルの有無、指示に基づく対応
• 計画書・報告書：継続管理の必要性が読み取れる内容

これらが不足している場合、加算算定の根拠が示せず、返戻につながる可能性があります。

ケース③ ターミナルケア中の利用者の場合

ターミナル期で最も多い判断ミスは、「医師がターミナル期として指示書を出している＝特別管理加算も必ず算定できる」と誤解してしまう点です。

実際には、訪問看護指示書の保険種別が医療保険であっても、特別管理加算の対象となる医療的管理が必要であることが別途確認できなければ算定できません。

もう1つのよくある誤りは、ターミナルケア加算を算定しているから特別管理加算も当然算定できると判断してしまうケースです。

算定は制度ごとに条件が異なり、訪問看護指示書に記載された管理内容と訪問看護の記録が一致していなければ返戻の原因になります。

ターミナル期は症状の変化が大きいため、指示書に示された管理内容と特別管理加算の要件を個別に確認することが実務上の重要なポイントです。

ケース④ 尿カテーテルを留置している利用者の場合

「カテーテルを使う利用者がいる＝特別管理加算（Ⅱ）を算定できる」と誤って判断してしまうケースもあります。

実際には、交換・観察・トラブル対応が医師指示に基づいて継続的に必要かどうかが算定の基準になります。

特に不適切算定が多いのは、主に以下のケースです。

• カテーテル交換が外来でおこなわれているのに算定してしまう
• 観察のみがルーチン化していて医学的リスクの記録が不足している
• 軽微な漏れや詰まり対応を特別管理と誤解するなど

判断のポイントは、感染兆候・尿性状・閉塞リスクなど、医学的判断を要する観察や対応が日常的に必要であることを記録で示せるかどうかです。

基準を満たさない算定は返戻につながるため、訪問看護指示書と記録を照合し、適否を慎重に判断する必要があります。

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特別管理加算の算定漏れを防ぐためのチェックリスト

ここでは特別管理加算の算定漏れを防ぐための主なポイントを説明していきます。

訪問看護指示書・ケアプラン・訪問記録を確認する

特別管理加算の算定漏れや返戻を防ぐには、訪問看護指示書・ケアプラン・訪問記録の3つを必ずセットで確認することが重要です。

算定要件は、この3つの内容が揃ってはじめて成立するため、いずれかが欠けると加算の根拠が成立しません。

特に注意したいのは、3つの文書の内容にズレが生じるケースです。訪問看護指示書には管理が必要と書かれているのに、ケアプランに反映されていない、あるいは訪問記録に観察内容が十分に記載されていない、といった不整合は返戻の原因になります。

月途中で状態が変化したときの判定ルール

月の途中で利用者の状態が変化した場合、特別管理加算の算定開始日は、必ず訪問看護指示書で「特別な管理が必要」と示された日、またはその指示に基づく訪問を実施した日が起点になります。

単に利用者の状態が変化しただけでは算定できず、訪問看護指示書の更新内容が根拠になります。

さらに注意すべきなのが、医療保険と介護保険の切替が月途中で発生した場合です。切替前後で算定できる特別管理加算は異なるため、同じ月でも以下のように保険種別を区切って扱う必要があります。

• 切替前：その時点で適用されていた保険で算定
• 切替後：新しく適用された保険で算定

切替日を曖昧にしたまま一括で算定すると返戻につながるため、訪問看護指示書の日付、切替日、訪問記録を必ず照合し、月途中でも正確にラインを引くことが重要です。

複数のステーションが関わる場合の取り扱い

同じ利用者が複数の訪問看護ステーションを利用している場合、特別管理加算の扱いは医療保険と介護保険でルールが異なります。

医療保険では、それぞれのステーションが医師の指示に基づき特別な管理をおこなっていれば、各ステーションが特別管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）を算定できます。

一方、介護保険では月1回、1つの事業所のみが特別管理加算を算定できます。事前にどの事業所が算定するか調整しておかないと、二重算定となり返戻につながります。

そのため、訪問内容・役割分担・指示書の変更点は、共有システムや定期的な連絡で必ず統一しておくことが重要です。

情報がずれると算定漏れや不適切算定の原因になるため、連携ルールを明確にして運用する必要があります。

特別管理加算に対応できる訪問看護ステーションの体制づくり

特別管理加算の算定を目指す上では、訪問看護ステーション側も体制を整えておく必要があります。

ここでは特別管理加算の算定を目指すための訪問看護ステーションの体制づくりのポイントを解説していきます。

緊急時に対応できる看護体制の整備

特別管理加算に対応する訪問看護ステーションには、緊急時にすぐ動ける体制が求められます。

特に夜間・早朝・土日を含む連絡体制を整えつつ、利用者や家族が迷わず連絡できる窓口を明確にしておく必要があります。

また体制づくりでは、管理者と担当看護師の役割を明確にさせることが重要です。

管理者はオンコール体制の調整や緊急対応の手順づくりを担い、担当看護師は普段の訪問で利用者の状態を把握し、急変時にどのように動くべきか判断できる準備を整えます。

こうした連絡体制と役割分担が整っていることで、特別管理が必要な利用者の急な変化にもスムーズに対応でき、安全で途切れない支援につながります。

医療的ケアへのスキルアップと教育体制の構築

特別管理加算に対応するためには、医療的ケアに強い訪問看護ステーションの体制づくりが欠かせません。

特に在宅酸素・人工呼吸器・中心静脈カテーテルなどの医療機器に確実に対応できるスキルをスタッフ全員が身につけていることが重要です。

そのためには、機器操作やトラブル対応を含む定期的なスタッフ教育が不可欠です。勉強会やシミュレーション研修を月単位・四半期単位で実施し、参加状況や習熟度を記録として残しておくことが体制整備の根拠にもなります。

こうした教育体制が整っていることで、特別管理が必要な利用者の急な状態変化にも落ち着いて対応でき、安心して任せられる訪問看護ステーションとしての信頼性が高まります。

記録・レセプト業務を効率化する仕組み作り

特別管理加算の誤算定や算定漏れを防ぐためには、記録とレセプト業務を効率よく回せる仕組みづくりが欠かせません。

特別管理の根拠となる観察内容や医師指示に基づく処置が、毎回正確に記録されていなければ、算定の裏づけが残らず返戻の原因になります。

対策として特に効果的なのが電子カルテや記録アプリの活用です。テンプレート化された入力フォームを使えば、スタッフ間で記載の抜けやばらつきが減り、加算に必要な項目を確実に残せます。

また請求ソフトと連動させることで、算定漏れ・二重請求のチェックも自動化できます。

こうした記録とレセプトを一体的に管理できる仕組みが整っているほど、特別管理加算の適切な算定がしやすくなり、現場の負担も軽減されます。

まとめ

特別管理加算を適切に算定するには、訪問看護指示書・ケアプラン・記録の整合性、状態変化や保険切替時の正確な判断、複数ステーション間の情報共有など、実務全体を通じた体制づくりが欠かせません。

加算の仕組みを正しく理解し、日々の運用に落とし込むことが算定漏れや返戻を防ぐ鍵となります。

算定漏れや返戻を防ぎながら安定した運営をしたいと考えている方は、開業支援サービスを活用するのも1つの手です。

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